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交通事故保险理赔相关规定


一、投保时要遵循的原则

一是适当原则。在投保商业医疗保险的时候,投保人应注意根据自己的情况购买最为适宜的险种。目前市场上包含有医疗保险的品种很多,有些是可以单独购买的主险,有些是必须依附于寿险或者意外险才能投保的附加险;有的险种涵盖了疾病或意外事故引起的住院和手术,同时包括由于意外事故而致伤害所引起的门急诊医疗费用的支出。针对这些不同的险种,投保人可以根据自己的财务能力和身体健康的状况作选择。

二是适量原则。保险保障当然越高越好,但是作为一种商品,想要获得多少保障就需要付出相应的价格——保险费,因此投保时应注意结合自己的实际需求和付费能力来决定保险金额。保额过低将使保险不能起到保障的作用,而过高的话则会超出自己的付费能力,并有可能无法通过保险公司的核保。尤其是商业医疗保险,有些属于补偿范畴的保障是根据实际支出来计算的,即使保额很高,但是实际理赔的时候也只能得到有限的赔偿,如果在保险有效期内没有发生一些重大的变故,就会导致得不偿失。

三是适时原则。保险的基本原则是保障不可知的、无法确定的风险,对于已经存在的或必然发生的风险则不能提供保障,否则将导致保险运营上的风险,同时对其他投保人而言也是不公平的。所以投保应该越早越好,防患于未然。但是应注意被保险人的年龄是否符合保险险种的规定,很多险种对于投保人的年龄有明确的规定,不在此规定范围内的则不能投保。符合的人则宜尽早投保,使自己尽早地纳入保险的保障范围。

二、保险理赔程序

1、立案查勘保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查勘,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。

2、审核证明和资料保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

3、核定保险责任保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

4、履行赔付义务保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。


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